Dossier patient diététicien : contenu, suivi et obligations

Un classeur par patient, un cahier pour les notes, des courbes de poids sur Excel, des comptes rendus dans Word et des photos de repas qui traînent dans votre téléphone. Beaucoup de diététiciens commencent comme ça. Et un jour, un patient revient après un an d'absence, et il faut dix minutes pour retrouver où vous en étiez.

Le dossier patient, c'est la mémoire de votre cabinet. On voit ici ce qu'il doit contenir, comment l'utiliser pour mieux suivre vos patients, les règles à respecter, et comment un logiciel peut vous simplifier la vie.

Pourquoi passer au dossier patient numérique ?

Le papier a ses charmes, mais il a aussi ses limites dès que la patientèle grandit. Si vous êtes en train de vous lancer, autant prendre les bonnes habitudes dès votre installation en libéral.

• Tout est au même endroit. Notes de consultation, mesures, plans alimentaires, documents, échanges avec le patient : vous ouvrez une fiche, vous avez tout.
• Vous préparez vos consultations en deux minutes. Un coup d'œil à l'historique et aux dernières mesures avant que le patient s'assoie.
• Vous voyez l'évolution. Une courbe de poids ou d'un autre indicateur parle plus qu'une colonne de chiffres, pour vous comme pour le patient.
• Vous travaillez de partout. Au cabinet, en téléconsultation, à domicile ou dans un deuxième cabinet, sans transporter de classeurs.
• Les données sont protégées. Un dossier papier se perd, un fichier Excel s'envoie par erreur. Un logiciel hébergé chez un hébergeur certifié répond aux obligations légales (on y revient plus bas).

Que doit contenir un dossier patient en diététique ?

Il n'existe pas de modèle officiel imposé aux diététiciens. Mais la plupart des dossiers suivent la même logique : qui est le patient, pourquoi il vient, comment il mange, et ce que vous avez décidé ensemble.

1. L'identité et les informations administratives

• Nom, prénom, date de naissance, coordonnées
• Médecin traitant et médecin prescripteur, s'il y en a un
• Mutuelle, si le patient demande une facture pour remboursement
• Consentement au traitement de ses données

2. Le motif de consultation et les attentes

• Pourquoi il vient, dit avec ses mots
• Ce qu'il attend de l'accompagnement, et dans quel délai
• Les tentatives précédentes (régimes, suivis, applications)

3. Les antécédents et l'état de santé

• Pathologies, traitements en cours, allergies et intolérances
• Antécédents familiaux utiles (diabète, maladies cardiovasculaires…)
• Résultats biologiques récents, si le patient les apporte

4. Les mesures

• Poids, taille, IMC, tour de taille
• Histoire du poids : poids le plus haut, le plus bas, évolution récente
• Selon le suivi : composition corporelle, tension, glycémie…

5. Les habitudes de vie et l'alimentation

• Rythme des repas, grignotages, lieux et durée des repas
• Rappel des 24 heures ou journal alimentaire
• Sensations de faim et de satiété, rapport à l'alimentation, émotions
• Activité physique, sommeil, hydratation
• Contexte : travail, famille, budget, qui cuisine

6. Le bilan et le plan d'accompagnement

• Votre analyse et le diagnostic diététique
• Les objectifs fixés avec le patient, concrets et mesurables
• Les conseils donnés, les documents remis, le plan alimentaire

7. Les consultations de suivi

• Une note par consultation : ce qui a changé, ce qui bloque, les nouveaux objectifs
• Les mesures du jour
• Les échanges entre deux rendez-vous et les courriers aux médecins

8. Pour un enfant : le suivi de la croissance

• Poids, taille et IMC reportés sur des courbes de référence, à chaque consultation
• Les antécédents de naissance et d'allaitement, l'âge de la diversification
• Ce qui se passe à la cantine, à la crèche ou chez les grands-parents
• La sélectivité alimentaire, les troubles de l'oralité, le rapport de l'enfant aux repas
• Ce que disent les parents, et ce que dit l'enfant

Chez l'enfant, un poids isolé ne veut presque rien dire. C'est la trajectoire sur les courbes qui compte : un changement de couloir, un rebond d'adiposité précoce. D'où l'intérêt de reporter les mesures à chaque consultation, plutôt que de les recalculer à la main.

Gardez cette trame comme base, puis adaptez-la à votre pratique : un diététicien spécialisé dans les TCA, le sport ou la pédiatrie n'aura pas besoin des mêmes rubriques.

Faire vivre le dossier entre les consultations

Un bon dossier patient ne se remplit pas seulement le jour de la consultation. C'est entre deux rendez-vous que se joue une bonne partie du suivi. Nous avons rassemblé d’autres conseils dans notre article sur le suivi de sa patientèle quand on est diététicien.

• Suivez une courbe, pas un chiffre. La courbe de poids montre une tendance, là où une pesée isolée inquiète ou décourage pour rien. Et le poids n'est pas toujours le bon indicateur : selon le patient, suivez plutôt le tour de taille, la glycémie, le nombre de crises de grignotage ou la qualité du sommeil.
• Fixez des objectifs visibles. Un objectif noté dans le dossier, et que le patient retrouve de son côté, devient un engagement. « Manger assis à midi trois jours par semaine » vaut mieux que « mieux manger ».
• Exploitez le journal alimentaire. Lu avant la consultation, il vous fait gagner un temps précieux : vous arrivez avec des questions précises au lieu de faire un rappel des 24 heures de mémoire. Nous détaillons tout l’intérêt du journal alimentaire dans un article dédié.
• Gardez des notes privées. Certaines observations sont pour vous seul : une intuition, un point à aborder plus tard, un sujet sensible.
• Communiquez avec le médecin. Un compte rendu après le premier bilan, puis à chaque étape importante. C'est aussi ce qui donne envie aux médecins de vous adresser d'autres patients.

Les règles à respecter

Le dossier patient contient des données de santé. Ce sont des données dites sensibles, et vous en êtes responsable en tant que professionnel de santé.

L'hébergement HDS Dès que vos dossiers sont stockés en ligne, chez un tiers, l'hébergeur doit être certifié HDS (Hébergeur de Données de Santé), comme le prévoit l'article L1111-8 du Code de la santé publique. Google Drive, Dropbox ou un Excel partagé ne conviennent donc pas pour vos dossiers. Notre comparatif des logiciels pour diététiciens indique pour chaque outil s’il est hébergé chez un hébergeur certifié HDS.

Le RGPD

• N'enregistrez que les informations utiles à l'accompagnement.
• Informez le patient de ce que vous conservez et pourquoi.
• Protégez l'accès : mot de passe solide, session fermée, pas de dossier ouvert sur un ordinateur partagé.

L'accès du patient à son dossier Le patient peut demander à consulter les informations qui le concernent. Vous devez les lui communiquer dans un délai de huit jours, ou de deux mois si elles datent de plus de cinq ans (article L1111-7 du Code de la santé publique). Partez du principe que tout ce que vous écrivez pourra être lu par le patient.

La durée de conservation Aucune règle ne fixe précisément cette durée pour les professionnels libéraux. On recommande généralement de s'aligner sur celle des établissements de santé : 20 ans après la dernière consultation. Pour un patient mineur, la durée court au minimum jusqu'à ses 28 ans. Un dossier numérique se conserve bien plus facilement qu'une armoire de classeurs.

Pour aller plus loin sur ces obligations, rapprochez-vous de votre organisme professionnel ou de la CNIL, qui publie des fiches dédiées aux professionnels de santé libéraux.

Le dossier patient avec Madietenligne

Nous avons construit le dossier patient de Madietenligne autour de la consultation de diététique, pas d'un dossier médical générique. Voici ce que vous y trouvez.

Le détail complet est sur notre page suivi patient pour diététicien.

Pendant la consultation

• Des trames de consultation personnalisables, enregistrées automatiquement
• Des questionnaires liés au motif de consultation, envoyés au patient avant le rendez-vous
• Une vue de synthèse : intolérances, prochains rendez-vous, anniversaire
• L'historique complet des consultations
• En téléconsultation, le patient reste affiché en miniature pendant que vous remplissez son dossier

Pour suivre l'évolution

• Le poids, l'IMC, les mensurations et les objectifs suivis dans le temps, en courbes
• Des indicateurs de suivi personnalisés, que vous créez selon le patient
• L'import des mesures de bioimpédance depuis Z-Métrix
• Des objectifs, que le patient retrouve dans son application

Pour le suivi pédiatrique

• Une trame de consultation dédiée aux enfants
• Le poids, la taille et l'IMC reportés automatiquement sur les courbes de croissance de l'OMS : poids pour l'âge, taille pour l'âge, IMC pour l'âge
• La croissance suivie d'une consultation à l'autre, sans rien recalculer

Pour accompagner entre deux rendez-vous

• Les journaux du patient, consultables depuis son dossier : journal alimentaire (repas, photos, faim et satiété, durée des repas, émotions), journal digestif (symptômes, confort) et bilan santé (hydratation, activité physique, sommeil)
• Des notes privées pour préparer vos consultations, et des notes que vous envoyez au patient sur n'importe quelle entrée de son journal
• Des résumés de journaux imprimables
• Une messagerie sécurisée, avec fichiers, photos, messages vocaux et accusés de lecture, que vous activez ou non pour chaque patient
• Des messages programmés et des messages groupés

Plans alimentaires, recettes et documents

• Des plans alimentaires reliés à la table Ciqual, avec calcul automatique des apports et de la DEJ
• Des fiches recettes mises en page automatiquement
• Des documents partagés ou privés, que vous pouvez envoyer à un patient, à un groupe ou à tous

Avec l'intelligence artificielle

• Le calcul automatique des ingesta à partir des photos du journal alimentaire
• Une analyse hebdomadaire des journaux
• Des axes de travail, des idées de recettes et d'activité physique proposés à partir du dossier
• La génération des comptes rendus pour le médecin, à partir de notre modèle ou du vôtre

Pour la sécurité

• Des données hébergées en France chez Clever Cloud (Société Française), certifié HDS
• Une téléconsultation intégrée, sans intermédiaire

Vous changez de logiciel ? Nous importons tout, gratuitement

Vos dossiers patients vous appartiennent, pas à votre logiciel. Votre éditeur actuel héberge ces données pour votre compte : le RGPD l'oblige à vous les restituer à la fin du contrat, si vous le demandez (article 28 du RGPD). Demandez-lui un export complet de votre patientèle, et nous nous chargeons d'importer toutes vos données dans Madietenligne, gratuitement. Vous retrouvez vos patients et leur historique dès votre première consultation.

Le dossier patient est inclus dans l'abonnement, comme l'agenda, la prise de rendez-vous en ligne et la facturation électronique. Vous pouvez l'essayer gratuitement pendant un mois, sans carte bancaire.

Pour voir le reste de l'outil, découvrez toutes les fonctionnalités de notre logiciel pour diététiciens.

Essayer Madietenligne gratuitement · Voir les tarifs

Questions fréquentes

Un diététicien est-il obligé de tenir un dossier patient ? Tenir un dossier fait partie des bonnes pratiques de tout professionnel de santé : c'est ce qui garantit la continuité du suivi et vous permet de justifier votre accompagnement. Et dès que vous conservez des informations sur vos patients, les règles sur les données de santé s'appliquent.

Puis-je garder mes dossiers sur mon ordinateur ? C'est possible, à condition de protéger l'ordinateur (mot de passe, chiffrement, sauvegardes). Mais dès qu'il y a une sauvegarde en ligne ou un partage, l'hébergeur doit être certifié HDS. Un logiciel déjà hébergé chez un hébergeur certifié règle la question.

Que faire de mes anciens dossiers papier ? Gardez-les, dans un endroit fermé à clé, pendant la durée de conservation. Pour les patients toujours suivis, vous pouvez reprendre l'essentiel dans le dossier numérique au fil des consultations.

J'utilise déjà un autre logiciel. Puis-je récupérer mes dossiers ? Oui. Les dossiers de vos patients vous appartiennent, et votre éditeur doit vous les restituer si vous le lui demandez. Demandez-lui un export complet : chez Madietenligne, nous importons ensuite toutes vos données pour vous, gratuitement.

Mes patients peuvent-ils voir ce que j'écris ? Ils ont le droit de demander l'accès à leur dossier. Dans Madietenligne, vous choisissez ce que vous partagez avec eux (documents, plans alimentaires, notes sur leur journal) et ce qui reste privé.

L'IA remplace-t-elle mon analyse ? Non. Elle vous fait gagner du temps sur les calculs et la rédaction, et vous propose des pistes. C'est vous qui validez, corrigez et décidez.